いりゅうしょうじ
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●ご注文日
平成18年  08 月  03 日 ( 木 
●お客様のご連絡先
ふりがな                    い りゅう   た ろう  
氏名                    威 龍     太 郎
電話番号 092-925-8852 FAX番号 092-925-8852
住所 (〒  819 - 0006    )
福岡市西区姪浜1丁目8番5号 301室
E-Mail iryushoji@yahoo.co.jp
●発送先
□ご自宅 □ご自宅以外(※下欄に発送先をご記入ください)
●ご自宅以外への発送先
ふりがな                    い りゅう   じ ろう  
氏名                     威 龍     次 郎
電話番号 092-○○○-○○○○
住所 (〒  818  0125  )
福岡県太宰府市五条2丁目2番32号 薬品ビル 302室
●ご注文商品
商品名 品番 価格 数量 小計
○ ○ ○ ○ A-80018F 10,000円 2枚 20,000円
○ ○ ○ ○ B-80028G 15,000円 1枚 50,000円
○ ○ ○ ○ C-80038H 80,000円 1枚 100,000円
○ ○ ○ ○ D-80048I 100,000円 1枚  300,000円
合計 470,000円
●お支払い方法(ご希望のお支払い方法にチェックをしてください)
□ 郵便局振込 記号17430  口座番号52811191  名義:郭 威 (カク イ) 
□ 銀行振込 西日本シティ銀行  (普)五条支店  口座番号1299210  名義:カ)イリュウショウジ 
□ 銀行振込 福岡銀行  (普)太宰府支店  口座番号1136350  名義:カ)イリュウショウジ 
●備考
 
●ご注意
 ご注文書送付後、3日以内に商品代金全額を上記口座にお振込みください。ご入金がない場合、ご注文出来ないこともございます。
 製作発注後のキャンセルは出来ませんので、ご了承ください。
〈個人情報の取り扱いについて〉
 お客様の個人情報(住所・氏名・電話番号)は厳重に管理し、商品の販売のみに利用し、その目的以外のために利用することはありません。
記入例
お客様のお名前・電話番号・FAX・住所・E-mailの内容等を正確にご記入ください。
株式会社  威 龍 商 事
〒819-0006 福岡県太宰府市五条2丁目2番32号薬品ビル302室
TEL:092-925-8852 FAX:092-925-8852
E-Mail:iryushoji@yahoo.co.jp  URL:http://www.iryushoji.com

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